Comot cerebral

Trauma

Comutarea cerebrală este una dintre cele mai frecvente leziuni traumatice ale creierului..

Acesta reprezintă până la 80% din toate leziunile craniului. În fiecare zi, în Rusia, conform statisticilor, peste 1000 de persoane suferă o contuzie. În sine, această leziune nu provoacă modificări macroscopice structurale la nivelul creierului. Tulburările apărute în timpul unei comotii cerebrale sunt pur funcționale. Comotul cerebral nu reprezintă un pericol pentru viața umană.

Se poate părea că, datorită ușurinței și funcționalității acestei leziuni, este posibil să nu fie tratată deloc și să nu recurgă la un medic. Aceasta este o concepție foarte greșită. O comotie cerebrală, deși aparține unui traumatism craniocerebral minor, totuși, fiind netratată, poate lăsa în urmă unele consecințe neplăcute care pot complica viața pacientului.

Ce este?

În termeni simpli, o contuzie este o pierdere bruscă, dar pe termen scurt, a funcției de gândire care apare ca urmare a unei lovituri la cap. Este cel mai frecvent și cel mai puțin grav tip de traumatism cerebral..

O comotie cerebrală poate provoca confuzie sau pierderea cunoștinței, pierderi de memorie, ochi încețoșați și un răspuns mai lent la întrebările adresate. Atunci când se efectuează o scanare a creierului, o contuzie este diagnosticată numai atunci când nu există patologii în imagine, de exemplu, urme de sângerare sau edem cerebral. Termenul „leziuni cerebrale traumatice ușoare” poate suna amenințător, dar, de fapt, afectarea creierului este minimă și, de obicei, nu duce la complicații ireversibile..

Motivele

O comotie cerebrală apare atunci când o lovitură la cap perturba brusc o parte a creierului numită sistemul de activare reticulară (RAS, formare reticulară). Acesta este situat în partea centrală a creierului și ajută la controlul percepției și al conștiinței și acționează și ca un filtru, permițând unei persoane să ignore informațiile inutile și să se concentreze asupra importanței.

De exemplu, ASD vă ajută să faceți următoarele:

  • adormi și trezește-te la nevoie;
  • să aud un anunț despre îmbarcarea zborului dorit într-un aeroport zgomotos;
  • fii atent la articolele interesante atunci când parcurgi un ziar sau un site de știri.

Dacă leziunea capului este suficient de gravă pentru a duce la o comotie cerebrală, creierul se deplasează din loc pentru o perioadă scurtă de timp, perturbând activitatea electrică a celulelor creierului care alcătuiesc ASD, ceea ce la rândul său provoacă simptome de contuzie, cum ar fi pierderea memoriei sau pierderea pe termen scurt sau tulburarea conștiinței.

Cea mai frecventă contuzie apare în accidente auto, căderi, sport sau activități în aer liber. Cele mai periculoase sporturi în ceea ce privește rănirea capului sunt:

  • hochei;
  • fotbal;
  • o plimbare cu bicicleta;
  • box;
  • arte marțiale precum karate sau judo.

Majoritatea medicilor consideră că beneficiile acestor sporturi pentru sănătate depășesc riscul potențial al unei comotii cerebrale. Cu toate acestea, sportivul trebuie să poarte echipament de protecție adecvat, cum ar fi o cască, și să facă exerciții fizice sub supravegherea unui antrenor sau judecător cu experiență în diagnosticarea și acordarea primului ajutor pentru comotie. Boxul este o excepție, deoarece majoritatea medicilor - în special cei care tratează leziuni traumatice ale creierului - afirmă că riscul de leziuni cerebrale severe cauzate de box este prea mare și sportul ar trebui interzis..

Severitate

Concuziile sunt evaluate ca fiind ușoare (gradul I), moderate (gradul II) sau severe (gradul III), în funcție de factori precum pierderea conștienței și echilibrul, amnezie:

  • cu o contuzie de gradul 1, simptomele durează mai puțin de 15 minute, nu există pierderea cunoștinței;
  • cu o comotie cerebrală de gradul 2, nu există pierderea cunoștinței, dar simptomele durează mai mult de 15 minute;
  • cu o contuzie de gradul 3, o persoană își pierde cunoștința, uneori doar câteva secunde.

Simptome de comotie

La adulți, simptomele contuziei sunt reprezentate de o combinație de semne cerebrale, simptome neurologice focale și manifestări autonome:

Principalele simptome ale contuziei la adulți sunt:

  • afectarea conștiinței care durează de la câteva secunde la câteva minute, a cărei severitate variază foarte mult;
  • pierderea parțială sau completă a amintirilor;
  • plângeri de cefalee difuză, episoade de amețeală (asociate cu o durere de cap sau care apar în mod izolat), sunete, tinitus, senzație de căldură;
  • greață, vărsături;
  • fenomen oculostatic al Gurevich (încălcarea staticii cu anumite mișcări ale globilor oculari);
  • distonie a vaselor feței („jocul vasomotorilor”), manifestată prin alternarea palorii și hiperemiei pielii și a mucoaselor vizibile;
  • transpirație crescută a palmelor, picioarelor;
  • microsimptome neurologice - asimetrie ușoară, rapidă, a pliurilor nazolabiale, colțurile gurii, test pozitiv cu degetele,
  • constricție ușoară sau dilatare a pupilelor, reflex palmar-bărbie;
  • nistagmus;
  • instabilitatea mersului.

Tulburările de conștiință au o severitate diferită - de la asomare la stupoare - și se manifestă prin absența completă sau dificultatea de contact. Răspunsurile sunt adesea cu un singur cuvânt, scurte, urmate de pauze, la ceva timp după întrebarea pusă, uneori este necesară repetarea întrebării sau stimulare suplimentară (tactilă, vorbitoare), uneori se constată perseverențe (repetarea persistentă, multiplă a unei fraze sau a unui cuvânt). Expresiile faciale sunt epuizate, victima este apatică, letargică (uneori, dimpotrivă, se remarcă excitarea excesivă a motorului și a vorbirii), orientarea în timp și loc este dificilă sau imposibilă. În unele cazuri, victimele nu își amintesc sau neagă faptul că au pierdut cunoștința.

Pierderea parțială sau completă a amintirilor (amnezie), care însoțește adesea o contuzie, poate varia în momentul apariției:

  • retrograd - pierderea amintirilor despre circumstanțele și evenimentele care au avut loc înainte de vătămare;
  • kongradnaya - se pierde perioada de timp corespunzătoare prejudiciului;
  • anterograd - nu există amintiri care au apărut imediat după vătămare.

Amnezia combinată este adesea observată atunci când pacientul nu poate reproduce nici contuzia precedentă, nici evenimentele ulterioare.

Simptomele active de comotie (dureri de cap, greață, amețeli, asimetrie a reflexelor, durere la mișcarea globilor oculari, tulburări de somn etc.) la pacienții adulți persistă până la 7 zile.

Caracteristicile manifestărilor la copii și vârstnici

Imaginea unei contuzii este în mare măsură determinată de factorii de vârstă..

La sugari și copii mici, contuzia apare adesea fără afectarea conștiinței. În momentul rănirii - o paloare ascuțită a pielii (în special a feței), bătăi rapide ale inimii, apoi letargie, somnolență. Regurgitația are loc la hrănire, vărsături, anxietate, tulburări de somn. Toate manifestările dispar în 2-3 zile.

La copiii cu vârste mai mici (preșcolare), o contuzie poate continua fără pierderea cunoștinței. Starea generală se îmbunătățește în termen de 2-3 zile.

La vârstnici și bătrâni, pierderea primară a cunoștinței cu o comotie este mult mai puțin frecventă decât la vârsta tânără și mijlocie. În același timp, se manifestă deseori o dezorientare pronunțată în loc și timp. Durerile de cap sunt adesea pulsatorii în natură, localizate în regiunea occipitală; durează de la 3 la 7 zile, diferind ca intensitate semnificativă la persoanele care suferă de hipertensiune. Amețeala este frecventă.

Primul ajutor

Dacă există suspiciunea unei comotii cerești, trebuie să apelați imediat echipa de ambulanță - trebuie să faceți o examinare completă și să vă asigurați că este vorba de o comotie cerebrală și nu de o vânătaie sau compresie.

În timp ce așteptați medicul, trebuie să faceți următoarele:

  • așezați pacientul orizontal cu o anumită ridicare a capului;
  • în nici un caz victimei nu i se va administra mâncare și băutură;
  • deschide ferestrele - trebuie să oferi pacientului mult aer proaspăt;
  • trebuie să aplicați ceva rece pe cap - poate fi gheață de la congelator, o cârpă înmuiată în apă rece;
  • victima trebuie să mențină pacea absolută - chiar i se interzice să se uite la televizor sau să asculte muzică, să vorbească la telefon, să se joace pe o tabletă sau laptop.

Dacă victima este inconștientă, este strict interzis să-l mutați și cu atât mai mult să-l transportați! Trebuie să-l așezați pe partea dreaptă (deși pe podea), îndoiți piciorul stâng la genunchi și brațul stâng la cot, și întoarceți capul pe partea dreaptă și apăsați bărbia pe piept. În această poziție, aerul va curge către plămânii pacientului fără obstacole, respirația nu va fi suspendată și el nu se va sufoca cu vărsături.

Consecințele unei contuzii

Cererile cerebrale repetate pot duce la dezvoltarea encefalopatiei post-traumatice. Deoarece această complicație este frecventă în rândul boxerilor, se numește encefalopatie boxer. De regulă, motilitatea extremităților inferioare suferă. Se observă periodic bătăi cu un picior sau rămânând în urmă atunci când mișcați un picior. În unele cazuri, există o ușoară discoordonare a mișcărilor, eșalonări, probleme de echilibru. Uneori predomină modificările mentale: apar perioade de confuzie sau letargie, în cazuri severe apare o sărăcire vizibilă a vorbirii, apare tremurul mâinilor.

Schimbările post-traumatice sunt posibile după orice TBI, indiferent de gravitatea acestuia. Pot exista episoade de dezechilibru emoțional cu iritabilitate și agresivitate, pe care pacienții le regretă ulterior. Există o hipersensibilitate la infecții sau băuturi alcoolice, sub influența căreia pacienții dezvoltă tulburări mentale până la delir. Complicațiile unei contuzii pot fi nevroze, depresie și tulburări fobice, apariția trăsăturilor de personalitate paranoide. Crizele convulsive, cefaleea persistentă, presiunea intracraniană crescută, tulburările vasomotorii (colaps ortostatic, transpirație, paloare, sângerare la cap) sunt posibile. Mai puțin frecvent, se dezvoltă psihoze, caracterizate printr-o tulburare de percepție, sindroame halucinante și delirante. În unele cazuri, demența apare cu tulburări de memorie, critici afectate, dezorientare.

În 10% din cazuri, o comotie cerebrală duce la formarea sindromului post-comotie. Se dezvoltă la câteva zile sau luni de la primirea TBI. Pacienții sunt îngrijorați de dureri de cap intense, tulburări de somn, capacitatea afectată de concentrare, amețeli, anxietate. Sindromul cronic post-comotie răspunde slab la psihoterapie, iar utilizarea analgezicelor narcotice pentru ameliorarea durerilor de cap duce adesea la dezvoltarea dependenței.

Diagnostic

Diagnosticul și tratamentul afecțiunii sunt efectuate de un neuropatolog (neurolog). Inițial, medicul evaluează semnele vitale ale pacientului (respirație, puls), verifică integritatea craniului și a coloanei vertebrale. Este necesară examinarea CT pentru a exclude hemoragia intracraniană dacă există semne precum:

  • cefalee progresivă;
  • vărsături persistente;
  • agravarea dezorientării sau deteriorării nivelului de conștiință;
  • diferite dimensiuni ale elevilor.

Comutarea cerebrală nu este necesară pentru CT sau RMN al creierului dacă nu există simptome neurologice progresive sau leziuni evidente ale craniului.

Pe lângă o examinare fizică, neuropatologul va pune cu siguranță câteva întrebări simple sau teste pentru a verifica gândirea, memoria, atenția și concentrarea, precum și va evalua capacitatea de a lua deciziile corecte într-un timp rezonabil..

Cum se tratează o contuzie

Toate victimele cu o contuzie cerebrală, chiar dacă leziunea pare ușoară de la bun început, trebuie transportate la spitalul de gardă, unde este prezentată o radiografie a oaselor craniului pentru a clarifica diagnosticul;.

Victimele perioadei acute de traume ar trebui tratate în secția de neurochirurgie. Pacienților cu comotie li se prescrie repaus la pat timp de 5 zile, care este apoi extins treptat, ținând seama de caracteristicile cursului clinic. În absența complicațiilor, externarea din spital este posibilă în 7-10 zile pentru tratament ambulatoriu de până la 2 săptămâni.

Tratamentul medical pentru comotie are ca scop normalizarea stării funcționale a creierului, ameliorarea durerilor de cap, amețeli, anxietate, insomnie.

De obicei, spectrul de medicamente prescrise la internare include analgezice, sedative și hipnotice: [fără sursă specificată 1858 zile]

  1. Analgezicele (analgin, pentalgin, baralgin, sedalgin, maksigan etc.) selectează cel mai eficient medicament pentru un pacient dat.
  2. Se pot utiliza sedative (în cazul unei amenințări de auto-vătămare a pacientului [2], în caz de tulburări ale somnului). Folosesc infuzii pe bază de plante (valeriană, sunătoare), preparate care conțin fenobarbital (corvalol, valocordin), bellataminal, precum și tranchilizante (eleniu, sibazon, fenazepam, nozepam, rudotel etc.).

Împreună cu tratamentul simptomatic pentru comotie cerebrală, este recomandabil să efectuați o terapie vasculară și metabolică pentru o recuperare mai rapidă și mai completă a disfuncțiilor cerebrale și prevenirea diferitelor simptome post-comotive..

Numirea terapiei vasotrope și cerebrotrope este posibilă doar la 5-7 zile după leziune. Este preferabilă o combinație de medicamente vasotrope (Cavinton, Stugerone, Theonikol etc.) și nootropice (Piracetam, Aminalon, Picamilon etc.). Poate numirea Cavinton (5-10 mg de 3 ori pe zi) și nootropil (doza inițială - 9-12 g / zi, doza de întreținere - 2,4 g / zi) timp de 1 lună.

Comotia cerebrală nu este niciodată însoțită de leziuni organice. Dacă se constată modificări post-traumatice la CT sau RMN, este necesar să vorbim despre o leziune mai gravă - o contuzie cerebrală.

Care medic să contacteze

În caz de contuzie, este necesar să apelați o ambulanță, care va duce pacientul la secția de neurochirurgie. În plus, el va fi examinat de un neurolog, oftalmolog și, dacă este necesar, de un traumatolog.

Prevenirea

Este aproape imposibil să se prevadă și să se prevină comotia cerebrală, dar dacă urmați câteva linii directoare, puteți reduce probabilitatea de rănire. Trebuie reamintit faptul că practicarea sporturilor traumatice (box, hochei, fotbal etc.) crește probabilitatea de accidentare a capului.

Atunci când vă plimbați cu role, skateboarding, călărie, trebuie să folosiți protecție pentru cap - o cască cu o inserție specială. Dimensiunea și utilizarea căștii trebuie să fie corecte. La conducerea unei mașini, toți pasagerii din mașină trebuie să poarte centura de siguranță. Copiii trebuie transportați în sisteme de siguranță speciale (scaun auto pentru bebeluși, scaun auto). După ce ați consumat alcool, ați luat anumite medicamente care afectează viteza de reacție și concentrația, nu trebuie să conduceți o mașină..

Numărul persoanelor care solicită îngrijiri medicale ca urmare a leziunilor traumatice ale creierului crește dramatic în timpul iernii, când este probabil căderea pe străzile alunecoase. Se recomandă utilizarea unor dispozitive speciale antiderapante pentru încălțăminte, iar utilizarea unui baston cu vârf ascuțit este recomandată persoanelor în vârstă.

Comot cerebral

Comoziția cerebrală (lat. Comocio cerebri) este o leziune cranio-cerebrală închisă (TBI) de grad ușor, care nu implică abateri semnificative în funcționarea creierului și este însoțită de simptome tranzitorii..

În structura neurotraumatismului, contuzia reprezintă 70-90% din toate cazurile. Stabilirea unui diagnostic este destul de problematică, existând cazuri frecvente atât de hiper- cât și de subdiagnostic.

Subdiagnosticul de comotie este de obicei asociat cu spitalizarea pacienților în spitale de pediatrie, secții chirurgicale, unități de terapie intensivă etc., atunci când personalul nu poate verifica cu un grad ridicat de probabilitate boala din zona neurotraumatismului. În plus, trebuie avut în vedere faptul că aproximativ o treime dintre pacienți sunt răniți, fiind sub influența unor doze excesive de alcool, fără a evalua în mod adecvat gravitatea stării lor și fără a solicita asistență medicală specializată. Rata de eroare de diagnostic în acest caz poate ajunge la 50%.

Diagnosticul excesiv de comotie cerebrală se datorează, într-o măsură mai mare, agravării și încercării de a simula o stare dureroasă din cauza lipsei unor criterii de diagnostic obiective neechivoce..

Înfrângerea țesutului cerebral în această patologie este difuză, răspândită. Nu există modificări macrostructurale în timpul contuziei, integritatea țesuturilor nu este perturbată. Există o deteriorare temporară a interacțiunii interneuronale din cauza schimbărilor de funcționare la nivel celular și molecular.

Cauze și factori de risc

Chocul ca stare patologică este rezultatul stresului mecanic intens:

  • directă (leziune la cap);
  • mediat (leziune inerțială sau de accelerație).

Datorită efectului traumatic, masa creierului este deplasată brusc în raport cu cavitatea craniană și axa corpului, se produce deteriorarea aparatului sinaptic și se redistribuie lichidul tisular, care este substratul morfologic al unui tablou clinic caracteristic..

Cele mai frecvente cauze de comotie sunt:

  • accidente rutiere (lovitură directă în cap sau schimbare bruscă inerțială a poziției capului și gâtului);
  • leziuni în gospodărie;
  • accidente de muncă;
  • leziuni sportive;
  • cazuri criminale.

Formele bolii

Comoziția este considerată în mod tradițional ca cea mai ușoară formă de TBI și nu se clasifică în funcție de severitate. Boala nu este, de asemenea, subdivizată în forme și tipuri..

Clasificarea în trei grade, care a fost utilizată pe scară largă în trecut, nu este utilizată în prezent, deoarece, în conformitate cu criteriile propuse, o contuzie a creierului a fost adesea diagnosticată greșit ca o contuzie.

Etape

În cursul bolii, se obișnuiește să se distingă 3 etape de bază (perioade):

  1. O perioadă acută, care durează de la momentul influenței traumatice cu dezvoltarea simptomelor caracteristice până la starea pacientului se stabilizează, la adulți în medie de la 1 la 2 săptămâni.
  2. Intermediar - timpul de la stabilizarea funcțiilor perturbate ale corpului în general și ale creierului în special, până la compensarea sau normalizarea lor, durata acestuia este de obicei de 1-2 luni.
  3. O perioadă îndepărtată (reziduală) în care pacientul se recuperează sau apariția sau progresia bolilor neurologice nou apărute cauzate de trauma anterioară (durează 1,5-2,5 ani, deși în cazul formării progresive a simptomelor caracteristice, durata acesteia poate fi nelimitată).

În perioada acută, rata proceselor metabolice (așa-numitul foc metabolic) în țesuturile deteriorate crește semnificativ, iar reacțiile autoimune sunt declanșate în raport cu neuronii și celulele însoțitoare. Intensificarea metabolismului duce destul de curând la formarea unui deficit energetic și la dezvoltarea tulburărilor secundare ale funcțiilor cerebrale..

Mortalitatea prin comotie nu este înregistrată, simptomele active sunt rezolvate în siguranță în termen de 2-3 săptămâni, după care pacientul revine la modul obișnuit de muncă și activitate socială.

Perioada intermediară se caracterizează prin restabilirea homeostaziei fie într-un mod stabil, ceea ce este o condiție prealabilă pentru recuperarea clinică completă, fie datorită stresului excesiv, care creează probabilitatea formării de noi condiții patologice..

Bunăstarea perioadei pe termen lung este pur individuală și este determinată de capacitățile de rezervă ale sistemului nervos central, de prezența patologiei neurologice pre-traumatice, de caracteristicile imunologice, de prezența bolilor concomitente și de alți factori.

Simptome de comotie

Semnele de comotie cerebrală sunt reprezentate de o combinație de simptome cerebrale, simptome neurologice focale și manifestări autonome:

  • afectarea conștiinței care durează de la câteva secunde la câteva minute, a cărei severitate variază foarte mult;
  • pierderea parțială sau completă a amintirilor;
  • plângeri de cefalee difuză, episoade de amețeală (asociate cu o durere de cap sau care apar în mod izolat), sunete, tinitus, senzație de căldură;
  • greață, vărsături;
  • fenomen oculostatic al Gurevich (încălcarea staticii cu anumite mișcări ale globilor oculari);
  • distonie a vaselor feței („jocul vasomotorilor”), manifestată prin alternarea palorii și hiperemiei pielii și a mucoaselor vizibile;
  • transpirație crescută a palmelor, picioarelor;
  • microsimptome neurologice - asimetrie ușoară, care trece rapid a pliurilor nazolabiale, colțurile gurii, test pozitiv deget-nas, ușoară îngustare sau dilatare a pupilelor, reflex palmar-bărbie;
  • nistagmus;
  • instabilitatea mersului.

Tulburările de conștiință au o severitate diferită - de la asomare la stupoare - și se manifestă prin absența completă sau dificultatea de contact. Răspunsurile sunt adesea cu un singur cuvânt, scurte, urmate de pauze, la ceva timp după întrebarea pusă, uneori este necesară repetarea întrebării sau stimulare suplimentară (tactilă, vorbitoare), uneori se constată perseverențe (repetarea persistentă, multiplă a unei fraze sau a unui cuvânt). Expresiile faciale sunt epuizate, victima este apatică, letargică (uneori, dimpotrivă, se remarcă excitarea excesivă a motorului și a vorbirii), orientarea în timp și loc este dificilă sau imposibilă. În unele cazuri, victimele nu își amintesc sau neagă faptul că au pierdut cunoștința.

Pierderea parțială sau completă a amintirilor (amnezie), care însoțește adesea o contuzie, poate varia în momentul apariției:

  • retrograd - pierderea amintirilor despre circumstanțele și evenimentele care au avut loc înainte de vătămare;
  • kongradnaya - se pierde perioada de timp corespunzătoare prejudiciului;
  • anterograd - nu există amintiri care au apărut imediat după vătămare.

Amnezia combinată este adesea observată atunci când pacientul nu poate reproduce nici contuzia precedentă, nici evenimentele ulterioare.

Simptomele active de comotie (dureri de cap, greață, amețeli, asimetrie a reflexelor, durere la mișcarea globilor oculari, tulburări de somn etc.) la pacienții adulți persistă până la 7 zile.

Caracteristici ale comotiei la copii

Semnele de comotie la copii sunt mai indicative, tabloul clinic este furtunos și rapid.

Caracteristicile evoluției bolii în acest caz se datorează capacităților compensatorii pronunțate ale sistemului nervos central, elasticității elementelor structurale ale craniului, calcificării incomplete a suturilor..

Comoziția la copiii de vârstă preșcolară și școlară în jumătate dintre cazuri se desfășoară fără pierderea cunoștinței (sau se recuperează în câteva secunde), predomină simptomele vegetative: decolorarea pielii, tahicardie, respirație rapidă, dermografism roșu pronunțat. Cefaleea este adesea localizată direct la locul leziunii, greața și vărsăturile apar imediat sau în prima oră după leziune. Perioada acută la copii este scurtată, nu durează mai mult de 10 zile, reclamațiile active sunt oprite în câteva zile.

La copiii din primul an de viață, se remarcă semne caracteristice ale leziunilor cerebrale traumatice ușoare: regurgitație sau vărsături atât în ​​timpul hrănirii, cât și fără conexiune cu aportul de alimente, anxietate, tulburări în regimul somn-veghe și plâns la schimbarea poziției capului. Datorită ușoarei diferențieri a sistemului nervos central, este posibil un curs asimptomatic.

Diagnostic

Diagnosticul de comotie este dificil din cauza datelor obiective slabe, a lipsei semnelor specifice și se bazează în principal pe plângerile pacientului.

Unul dintre principalele criterii de diagnostic pentru boală este regresia simptomelor în termen de 3-7 zile.

În structura neurotraumei, contuzia reprezintă 70 până la 90% din toate cazurile.

Pentru a diferenția o posibilă leziune cerebrală, se efectuează următoarele studii instrumentale:

  • Radiografia oaselor craniului (fără fracturi);
  • electroencefalografie (modificări cerebrale difuze în activitatea bioelectrică);
  • imagistica prin rezonanță magnetică sau computerizată (fără modificări ale densității substanței gri și albe a creierului și a structurii spațiilor intracraniene care conțin lichid cefalorahidian).

Puncția lombară în caz de suspiciune de leziuni cerebrale este contraindicată din cauza lipsei de informații și a amenințării la adresa sănătății pacientului din cauza unei posibile luxări a trunchiului cerebral; singura indicație pentru aceasta este suspiciunea dezvoltării meningitei post-traumatice.

Tratament de comotie

Pacienții cu o contuzie cerebrală sunt supuși spitalizării într-un departament specializat, în principal pentru a clarifica diagnosticul și urmărirea (perioada de spitalizare este de 1-14 zile sau mai mult, în funcție de gravitatea afecțiunii). Pacienții cu următoarele simptome sunt monitorizați cel mai atent:

  • pierderea cunoștinței timp de 10 minute sau mai mult;
  • pacientul neagă pierderea cunoștinței, dar există dovezi justificative;
  • simptome neurologice focale care complică TBI;
  • sindrom convulsiv;
  • suspiciunea de încălcare a integrității oaselor craniului, semne de rănire pătrunzătoare;
  • afectarea persistentă a conștiinței;
  • fractura suspectată a bazei craniului.

Principala condiție pentru rezolvarea favorabilă a bolii este odihna psihoemotivă: vizionarea la televizor, ascultarea muzicii puternice (în special prin căști), jocurile video nu sunt recomandate până la recuperare.

În majoritatea cazurilor, nu este necesar un tratament agresiv al comotiei, farmacoterapia este simptomatică:

  • analgezice;
  • sedative;
  • somnifere;
  • medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin cerebral;
  • nootropice;
  • tonice.

Înfrângerea țesutului cerebral cu o comotie cerebrală este difuză, răspândită. Nu există modificări macrostructurale, integritatea țesuturilor nu este perturbată.

Prescrierea de teofiline, sulfat de magneziu, diuretice, vitamine B nu este justificată, deoarece aceste medicamente nu au o eficacitate dovedită în tratamentul contuziei.

În timp ce prescrierea nootropilor este cea mai comună practică în reconstrucția celulelor creierului după o comotie cerebrală. Unul dintre cele mai eficiente medicamente, medicii consideră Gliatilin. Gliatilina este un medicament nootropic original de acțiune centrală pe bază de alfoscerat de colină, care îmbunătățește starea sistemului nervos central (SNC). Datorită formei sale de fosfat, pătrunde mai repede în creier și este mai bine absorbită. Alfosceratul de colină are, de asemenea, un efect neuroprotector și accelerează recuperarea celulelor creierului după deteriorare. Gliatilina îmbunătățește transmisia impulsurilor nervoase, are un efect pozitiv asupra plasticității membranelor neuronale, precum și asupra funcției receptorilor.

Posibile complicații și consecințe ale unei comotii cerebrale

Cea mai frecvent diagnosticată consecință a unei comotii este sindromul post-comotie. Aceasta este o afecțiune care se dezvoltă pe fondul unei leziuni anterioare la cap și se manifestă printr-un spectru de plângeri subiective ale pacientului în absența tulburărilor obiective (în termen de șase luni după o comotie cerebrală, debutează la aproximativ 15-30% dintre pacienți).

Principalele simptome ale sindromului post-comotie sunt durerile de cap și atacurile de amețeală, somnolență, dispoziție depresivă, amorțeală a extremităților, parestezie, labilitate emoțională, scăderea memoriei și concentrării, iritabilitate, nervozitate, sensibilitate crescută la lumină, zgomot.

De asemenea, următoarele condiții pot deveni o consecință a leziunii cerebrale ușoare amânate amânate, care de obicei se opresc în câteva luni de la rezolvarea bolii:

  • sindrom astenic;
  • disfuncție autonomă somatoformă;
  • scăderea memoriei;
  • tulburări emoționale și comportamentale;
  • tulburari de somn.

Prognoza

Pacienților care au suferit o comotie cerebrală li se recomandă urmărirea de către un neurolog timp de un an.

Mortalitatea în această patologie nu este înregistrată, simptomele active sunt rezolvate în siguranță în termen de 2-3 săptămâni, după care pacientul revine la modul obișnuit de muncă și activitate socială.

Comot cerebral - simptome, semne, prim ajutor, grad de deteriorare

O comotie cerebrală este o încălcare a funcției creierului după o leziune care nu este asociată cu leziuni vasculare. Este cauzat de faptul că creierul lovește suprafața interioară a craniului, în timp ce procesele celulelor nervoase sunt întinse.

O comotie cerebrala este cea mai usoara dintre toate tipurile de leziuni traumatice ale creierului. Medicii nu au un consens cu privire la care este mecanismul pentru dezvoltarea acestei boli. Un lucru este sigur: o contuzie nu provoacă o perturbare a structurii creierului. Celulele sale rămân vii și sunt greu deteriorate. Dar, în același timp, își îndeplinesc funcțiile prost. Există mai multe versiuni care explică mecanismul bolii..

  1. Conexiuni perturbate între celulele nervoase (neuroni).
  2. Modificările apar la nivelul moleculelor care alcătuiesc țesutul cerebral.
  3. Există un spasm al vaselor creierului. Drept urmare, capilarele nu aduc suficient oxigen și substanțe nutritive în celulele nervoase.
  4. Coordonarea dintre cortexul cerebral și structurile sale de piloni este afectată.
  5. Modificări ale echilibrului chimic al fluidului care înconjoară creierul.
Acest tip de leziuni cerebrale traumatice apare cel mai des. Acest diagnostic este pus de 80-90% dintre pacienții care vizitează medici cu vânătăi la cap. În fiecare an, în Rusia, 400 de mii de persoane sunt spitalizate cu o comotie cerebrală.

Bărbații au de 2 ori mai multe șanse de a avea o comotie cerebrală decât femeile. Dar sexul mai frumos este mai greu de suportat astfel de leziuni și suferă mai mult de consecințe.

Conform statisticilor, mai mult de jumătate din cazuri (55-65%) de comotie apar în viața de zi cu zi. 8-18 ani este cea mai periculoasă vârstă, când există mai multe contuzii. Majoritatea cazurilor din această perioadă se datorează activității crescute a bravadei copiilor și adolescenților. Dar iarna, când strada este înghețată, toată lumea este la fel de expusă riscului.

Dacă consultați un medic la timp, puteți vindeca cu succes o contuzie în 1-2 săptămâni. Dar, dacă nu acordați atenție deteriorării temporare a afecțiunii, atunci în viitor acest lucru poate duce la complicații grave: riscul de alcoolism crește de 2 ori și probabilitatea morții subite crește de 7 ori.

Cauzele unei comotii cerebrale

Trauma este întotdeauna cauza comotiei. Dar nu trebuie să fie un cap. De exemplu, un bărbat a alunecat pe gheață și a aterizat pe fese. În același timp, capul său nu atingea pământul, dar conștiința îi era înnorată. Nu-și amintește că a căzut. Iată cea mai frecventă imagine a contuziilor de iarnă..

O situație similară apare în rândul pasagerilor mașinii în timpul unei porniri bruste, a frânării sau a unui accident..

Și, desigur, cazurile în care o persoană a fost lovită la cap ar trebui să fie alertată. Poate fi un prejudiciu menajer, industrial, sportiv sau penal.

Părinții adolescenților ar trebui să fie deosebit de atenți. Băieții sunt adesea loviți în cap cu cărți sau serviete de la colegii activi de clasă, iau parte la lupte, se plimbă pe balustradă sau își demonstrează curajul și dexteritatea în companie. Și asta rareori merge fără aterizări grele sau chiar breton. Prin urmare, fiți atenți la sănătatea copiilor dvs. și nu respingeți plângerile lor de dureri de cap și amețeli..

Semne și simptome ale unei contuzii

SimptomeSemne de încălcăriMecanismul de apariție
Imediat după rănire
StupoareO stare de uimire, confuzie. Mușchii sunt tensionați, expresia feței este înghețată.Se produce inhibarea emoțiilor și a mișcărilor corpului. Acesta este rezultatul unei încălcări a proceselor de transmitere a impulsurilor nervoase din cortexul cerebral..
Pierderea conștiențeiPersoana nu reacționează la stimuli, nu simte nimic. Acest lucru poate dura de la câteva secunde la 6 ore, în funcție de forța loviturii.Încălcarea transmiterii impulsurilor de-a lungul proceselor celulelor nervoase. Astfel, organismul reacționează la o lipsă de oxigen, care a apărut din cauza afectării circulației sângelui în creier..
Vărsături simpleConținutul stomacului este expulzat prin gură. În același timp, respirația devine mai frecventă, saliva și lacrimile sunt eliberate. Uneori vărsăturile pot fi repetate.Motivul este tulburările circulatorii în centrul vărsăturilor și în aparatul vestibular.
GreaţăSenzații neplăcute, presiune, greutate în regiunea epigastrică.Astfel de senzații sunt cauzate de excitația centrului de vărsături. Această formațiune este situată în medulla oblongata. Se irită la impact.
AmeţealăApare în repaus și crește odată cu modificările poziției corpului.Cauzat de afectarea circulației în aparatul vestibular.
Ritm cardiac rapid sau lent (mai puțin de 60 sau mai mult de 90 de bătăi pe minut)Se simte ca o bătăi rapide a inimii sau un sentiment de slăbiciune din cauza lipsei de oxigen din organe.Fenomenul este asociat cu creșterea presiunii intracraniene, compresia nervului vag și a cerebelului.
Paloare, care este înlocuită de roșeața pielii feței (joc de vasomotori)Roșeața pielii gâtului și a feței este înlocuită brusc de paloare.Încălcarea tonului sistemului nervos autonom. Ca urmare, arterele mici din piele se lărgesc sau se îngustează periodic..
Durere de capDurere palpitantă în partea din spate a capului sau vânătăi. Apăsând și izbucnind durere în tot capul.Senzațiile neplăcute sunt asociate cu o creștere a presiunii intracraniene și iritarea receptorilor sensibili pe căptușeala creierului.
Zgomot în urechiSenzație de șuierat sau de sunet în urechi.Datorită presiunii crescute în craniu, nervul urechii mari este comprimat. Acest lucru face ca aparatul auditiv să funcționeze defectuos. Ca urmare, o persoană, așa cum ar fi, aude zgomote datorate iritării receptorilor auditivi..
Durere cu mișcarea ochilor
Citirea sau deturnarea ochilor în lateral determină disconfort la nivelul globilor oculari sau la tâmple.Senzațiile neplăcute apar din cauza presiunii intracraniene crescute.
Coordonarea afectată a mișcărilorPersoana are impresia că corpul nu-l ascultă bine, mișcările se efectuează mult timp, parcă întârzie.Acestea sunt consecințele unei încălcări a transmiterii impulsurilor nervoase de la cortexul cerebral de-a lungul nervilor către mușchi, precum și a unei circulații slabe a sângelui în aparatul vestibular..
TranspiraţieSenzație că palmele sunt reci și umede. Mărgele de sudoare apar pe față și pe corp.Sistemul nervos simpatic, care controlează organele interne, este prea agitat. Face ca glandele sudoripare să funcționeze activ și să secrete mai multă transpirație decât de obicei..
În primele ore după accidentare
Îngustarea sau dilatarea ambelor pupileElevii reacționează normal la lumină, iar persoana nu simte nimic neobișnuit. Dar medicul poate observa că reacția elevilor este greșită. Dacă elevii sunt de dimensiuni diferite, atunci aceasta indică o leziune cerebrală mai gravă decât o contuzie..Presiunea intracraniană acționează asupra centrelor sistemului nervos autonom, care reglează contracția mușchilor care constrâng sau dilată pupila.
Ochi tremurând când lateralCând o persoană privește în lateral, ochii lui încep să tremure. Este dificil să vezi obiecte fără să întorci capul spre ele.Acest fenomen este asociat cu deteriorarea urechii interne, a aparatului vestibular și a cerebelului. Aceste structuri determină contractarea rapidă a mușchilor ochiului. Drept urmare, victima nu poate să-și concentreze privirea..
Asimetria reflexelor tendinoaseAceste reflexe sunt verificate de un neurolog. El lovește tendoanele cu un ciocan, ca răspuns, există o flexie a brațului la articulația cotului sau a piciorului la genunchi.În mod normal, membrele dreapta și stânga se îndoaie în același mod. Creșterea presiunii intracraniene perturbă creierul și fibrele nervoase care sunt responsabile de efectuarea acțiunilor reflexe.
Simptomele eliminate în timp (apar după 2-5 zile)
Fotofobie și sensibilitate crescută la sunetO persoană percepe inadecvat sunete obișnuite sau un nivel normal de iluminare. El este enervat nu numai de sunete puternice, ci și moderate..Datorită faptului că constricția reflexă a elevilor este perturbată la o persoană după o leziune, lumina puternică îi provoacă senzații neplăcute.
Perturbarea nervilor care controlează aparatul auditiv provoacă iritarea sunetelor.
Depresie, dispoziție și iritabilitateStarea de spirit proastă, lipsa de dorință de mișcare, muncă și joc.Iritabilitatea se bazează pe o încălcare a conexiunilor dintre celulele nervoase din cortexul cerebral, care sunt responsabile pentru emoții.
Anxietate de somnDificultăți de adormire, trezire nocturnă sau timpurie.Problemele de somn sunt asociate cu emoții neplăcute pe care le trăiește o persoană, cu stres și supraexcitație, precum și cu afectarea circulației sângelui în creier
AmneziePierderea memoriei. Persoana nu își poate aminti ce s-a întâmplat imediat înainte de rănire. De obicei, cu cât lovitura a fost mai dură, cu atât menstruația scade din memorie..Procesul de memorare și reproducere a evenimentelor în memorie are loc în mai multe etape. Dacă în momentul rănirii acest lanț este rupt, este posibil ca unele evenimente să nu fie depuse în memoria pe termen lung..
Lipsă de concentrareO persoană nu se poate concentra asupra a ceea ce face în acest moment. El este adesea distras, devine neatent, trece la alte activități.Durata slabă de atenție este cauzată de comunicarea afectată între cortexul cerebral și structurile subcorticale.

Cum este diagnosticată o contuzie??

Dacă, după o leziune a capului, apare cel puțin unul dintre semnele enumerate, atunci este imperativ să consultați un traumatolog și, de preferință, un neurolog. Medicii au criterii speciale care le permit să diagnosticheze o „contuzie” și să distingă această leziune de mai gravă.

Criterii de diagnostic

  1. Nu există modificări la nivelul creierului: hematoame, hemoragii.
  2. Radiografia capului nu prezintă deteriorări ale craniului.
  3. Compoziția lichidului cefalorahidian este normală.
  4. Imagistica prin rezonanță magnetică nu detectează leziunile focale sau extinse (difuze) din creier. Integritatea țesutului cerebral nu este compromisă, densitatea substanței gri și albă este normală. Umflarea apare treptat după rănire.
  5. Persoana afectată prezintă confuzie, letargie sau activitate crescută.
  6. Pierderea conștienței după o leziune care poate dura de la câteva secunde la 30 de minute. În unele cazuri, o persoană nu-și amintește că și-a pierdut cunoștința.
  7. Amnezie retrogradă. Pierderea memoriei evenimentelor care au avut loc înainte de vătămare.
  8. Încălcări ale sistemului nervos autonom. Instabilitate a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac, roșeață sau albire a pielii.
  9. Fenomenul oculostatic al lui Gurevich. Pacientul începe să cadă înapoi atunci când privește în sus și cade înainte când ochii sunt în jos.
  10. Microsimptome neurologice. Colțurile gurii sunt situate asimetric, un zâmbet larg „dinții dezgoliți” pare, de asemenea, neuniform. Reflexe ale pielii tulburate: abdominale, cremasterice, plantare.
  11. Simptomul lui Romberg. Persoanei i se cere să se ridice drept, picioarele sunt deplasate, brațele sunt întinse în fața lui, ochii sunt închiși. Cu o contuzie în această poziție, degetele și pleoapele tremură, este dificil pentru pacient să mențină echilibrul, cade.
  12. Reflex palmar-bărbie. Pielea palmei din zona elevației de lângă degetul mare este mângâiată cu lovituri. La o persoană cu o contuzie, mușchiul bărbiei se contractă ca răspuns la această iritație. Acest semn este vizibil în mod clar între 3 și 7-14 zile.
  13. Nistagmus. Se manifestă prin zvâcniri orizontale neregulate ale globilor oculari..
  14. Transpirație crescută a picioarelor și palmelor (hiperhidroză).
În timpul examinării pacientului, medicul află circumstanțele în care s-a produs vătămarea, ascultă plângerile victimei, efectuează un examen. Un neurolog are nevoie de 1-2 simptome pentru a face un diagnostic corect. Toate aceste semne de comotie sunt rare. Unele dintre ele sunt ușoare sau apar în timp.

Dacă este necesar, medicul va prescrie examinări suplimentare: electroencefalografie (EEG), tomografie computerizată a creierului, ecoencefalografie, ultrasonografie Doppler a vaselor cerebrale, puncție a coloanei vertebrale.

Cum să ajute la o comotie cerebrală?

Dacă aveți capul învinețit sau după o altă vătămare care ar putea provoca o contuzie, trebuie să monitorizați cu atenție starea persoanei. Dacă apare cel puțin unul dintre simptomele unei comotii cerebrale, atunci este imperativ să chemați o ambulanță sau să duceți victima la camera de urgență.

Înainte de sosirea ambulanței, persoana trebuie să aibă odihnă completă. Așezați-l pe un pat sau pe orice suprafață plană. Puneți o pernă mică sub cap. Relaxați-vă îmbrăcămintea strânsă (cravată, guler) și oferiți aer curat.

Când o persoană este inconștientă, este mai bine să nu o miști. Orice mișcare poate provoca deplasarea oaselor într-o fractură a coloanei vertebrale.

Dacă victima este inconștientă, atunci trebuie plasată pe partea dreaptă. Îndoiți piciorul și brațul stâng. Această poziție îl va ajuta să nu se sufoce la vărsături și îi va oferi acces gratuit aerului la plămâni. Este necesar pentru a monitoriza pulsul și tensiunea arterială. Dacă respirația se pierde, atunci va trebui să faceți masaj cardiac și respirație artificială.

Dacă există răni pe cap, atunci este necesar să le tratați cu peroxid și bandaj sau să fixați bandajul cu tencuială adezivă.

Ar trebui aplicat frig pe locul impactului. Aceasta poate fi o pungă de fructe de padure înghețate învelite într-un prosop, o sticlă de plastic sau un tampon de încălzire umplut cu apă rece. Frigul determină restrângerea vaselor de sânge și acest lucru ajută la reducerea edemului creierului..

Tratamentul contuziei se efectuează într-un spital. Cel puțin 5-7 zile vor trebui petrecute în spital, observând repausul la pat. După aceasta, persoana este externată. Dar tratamentul ambulatoriu la domiciliu va continua încă 2 săptămâni. Nu este recomandabil să citiți, să vă uitați la televizor, să vă mișcați activ.

Gradele de comotie

Cum se tratează contuzia??

Persoanele cu comotie sunt tratate în secția neurologică și, în cazuri severe, în secția neurochirurgicală. În primele 3-5 zile, este necesar să respectați cu strictețe repausul la pat și instrucțiunile medicilor. Dacă acest lucru nu se face, atunci pot apărea complicații: convulsii similare cu cele epileptice, tulburări de memorie și gândire, atacuri de agresiune și alte manifestări de instabilitate emoțională.

În timpul unui spital, medicii monitorizează starea pacientului. Tratamentul vizează îmbunătățirea funcției creierului, ameliorarea durerii și scoaterea oamenilor din stres. Pentru aceasta, se utilizează diferite grupuri de medicamente..

  1. Analgezice, Pentalgin, Baralgin, Sedalgin.
  2. Pentru ameliorarea amețelii: Betaserc, Bellaspon, Platifilină cu papaverină, Microzer, Tanakan.
  3. Agenți calmanți. Preparate pe bază de plante: tinctură de muștar, valeriană. Tranquilizante: Elenium, Phenazepam, Rudotel.
  4. Pentru a normaliza somnul: fenobarbital sau Reladorm.
  5. Pentru a normaliza circulația sângelui în creier, se combină medicamente vasotrope (Cavinton, Sermion, Theonikol) și nootrope (Nootropil, Encephabol, Picamilon).
  6. Pentru a îmbunătăți bunăstarea generală: Pantogam, Vitrum
  7. Pentru ridicarea tonusului și îmbunătățirea funcției creierului: tinctură de ginseng și eleuterococ, Saparal, Pantokrin.
Cu un tratament adecvat, în termen de o săptămână după leziune, persoana se simte normală, dar medicamentul trebuie luat de la 3 săptămâni la 3 luni. Recuperarea completă are loc în 3-12 luni.
Timp de un an după o accidentare, o persoană rămâne sub supravegherea dispensarului unui neurolog sau terapeut. Este necesar să vizitați un medic cel puțin o dată la 3 luni. Acest lucru reduce riscul de complicații după o comotie cerebrală..

Consecințele unei contuzii

Se credea că consecințele unei contuzii apar la 30-40% dintre oameni. Dar astăzi doar 3-5% dintre cei afectați suferă de complicații. Această scădere a indicatorilor se datorează faptului că pacienții anteriori cu comotie au fost, de asemenea, printre cei cu comotie. Și această leziune traumatică a creierului este mai severă și adesea provoacă complicații..

Consecințele unei contuzii apar mai des la acele persoane care au avut deja boli ale sistemului nervos sau la cei care nu au urmat prescripția medicului.

Efectele timpurii ale unei comotii cerebrale nu sunt frecvente. Acestea sunt asociate cu faptul că timp de 10 zile după leziune, umflarea și distrugerea celulelor creierului continuă..

  • Epilepsia post-traumatică poate să apară în decurs de 24 de ore și mai mult după rănire. Este asociat cu apariția în creier a unui focar epileptic în regiunea frontală sau temporală a creierului.
  • Meningita și encefalita, care provoacă inflamații purulente sau seroase ale creierului, sunt acum foarte rare. Ar trebui să le fie teamă de leziuni mai grave la cap câteva zile după rănire..
  • Sindromul postconcuzional (din latină după comotie) - acest termen combină numeroase tulburări: dureri de cap chinuitoare, insomnie, lipsă de minte, oboseală crescută, afectare a memoriei, sunet și fotofobie. Mecanismul apariției lor este asociat cu o încălcare a trecerii unui impuls nervos între lobii frontali și temporali ai creierului..

Consecințele pe termen lung ale unei comotii cerebrale

Apar la 1 sau 30 de ani de la rănire.

  • Distonie vegeto-vasculară - tulburări ale sistemului nervos autonom care duc la tulburări în funcționarea inimii și a vaselor de sânge. Acestea sunt cauzate de tulburări în nucleele acestei părți a sistemului nervos. Drept urmare, toate organele, inclusiv creierul, suferă de o circulație sanguină insuficientă..
  • Tulburări emoționale - există depresie, crize de activitate crescută sau agresivitate fără un motiv aparent, iritabilitate crescută și lacrimă. Mecanismul pentru dezvoltarea unor astfel de consecințe este asociat cu tulburări din cortexul emisferelor cerebrale, care sunt responsabile pentru emoțiile noastre..
  • Tulburări ale intelectului - memoria unei persoane se deteriorează, concentrația atenției scade, gândirea se schimbă. Aceste manifestări pot duce la schimbări de personalitate și demență. Tulburările sunt asociate cu moartea celulelor nervoase (neuroni) din diferite părți ale cortexului cerebral.
  • Dureri de cap - sunt cauzate de o circulație deficitară în creier după leziuni sau suprasolicitare a mușchilor capului și gâtului.
  • Vestibulopatia posttraumatică - o boală cauzată de o defecțiune a aparatului vestibular.
Și acele părți ale creierului care procesează informațiile care vin din el suferă. Se manifestă prin amețeli frecvente, greață, vărsături. Adesea, acest lucru schimbă mersul, devine clătinat, ca și cum o persoană ar merge în pantofi prea mari.

Toate consecințele unei contuzii ar trebui să fie un motiv pentru a consulta un neurolog. Autotratamentul cu remedii populare sau sfaturile unui psiholog nu va aduce ușurare. Pentru a scăpa de consecințele rănirii, este necesar să urmați un curs de tratament cu medicamente care îmbunătățesc funcția creierului și restabilesc conexiunile dintre celulele nervoase..

Prevenirea apariției consecințelor

În primul an după leziuni, este recomandabil să se evite stresul fizic și mental puternic pentru a nu provoca complicații. Rezultate bune se obțin printr-un complex special de exerciții de fizioterapie, care normalizează fluxul sanguin către creier. Este necesar să respectați regimul zilnic și să fiți mult în aer curat. Dar lumina directă a soarelui și supraîncălzirea nu sunt de dorit. Prin urmare, este mai bine să vă abțineți de la călătorii în mare în această perioadă..