Sindromul diencefalic - o lovitură puternică a sistemului nervos central din cauza disfuncției hipotalamice

Tratament

Sindromul diencefalic (hipotalamic) este un complex de tulburări de tip endocrin, metabolic, vegetativ.

În timpul acestor tulburări, se observă deteriorarea regiunii hipotalamice a diencefalului. În majoritatea cazurilor, aceste tulburări se datorează disfuncției hipotalamice..

Sindromul diencefalic se caracterizează prin:

  • schimbarea greutății corporale, în majoritatea cazurilor crește;
  • apariția durerilor de cap;
  • probleme de dispoziție, schimbări frecvente;
  • apariția unei stări de hipertensiune;
  • probleme cu ciclul menstrual;
  • apetit crescut;
  • apariția unui sentiment de sete crescută;
  • uneori libidoul crește și cade.

Această tulburare apare adesea în practica endocrinologică, ginecologică, nevralgică, în timp ce în timpul diagnosticului apar dificultăți asociate cu varietatea de simptome și varietăți ale sindromului.

Sindromul diencefalic în cele mai multe cazuri se manifestă la adolescenți cu vârste cuprinse între 13 și 15 ani, precum și în timpul vârstei de reproducere de la 31 la 40 de ani. În vârstă de reproducere, prevalează în principal la femei - de la 12,5% la 17,5%.

Boala duce la probleme grave de sănătate a reproducerii pentru multe femei. Se observă dezvoltarea infertilității endocrine, apariția ovarelor polichistice, precum și diverse patologii de natură obstetrică și perinatală..

Cauze și factori provocatori

Tulburări în funcționarea hipotalamusului pot apărea din mai multe motive și factori:

  • prezența tumorilor în creier, care duc la comprimarea regiunii hipotalamice;
  • leziuni traumatice de natură craniană, în timpul cărora se produc leziuni directe ale hipotalamusului;
  • starea neurointoxicării - abuzul de substanțe, dependența de droguri, alcoolismul, daunele provocate de activitățile de producție, impactul componentelor dăunătoare mediului;
  • diverse tulburări cu caracter vascular - accident vascular cerebral, osteocondroză;
  • neuroinfecții de tip viral și bacterian - gripă, malarie, amigdalită sub formă cronică;
  • factori cu natură psihogenă - manifestarea unor situații de stres și șoc, stres mental excesiv;
  • perioada sarcinii și modificările hormonale care sunt asociate cu această perioadă;
  • boli de tip cronic, care se manifestă împreună cu elemente de tip vegetativ - astm bronșic, o stare de hipertensiune, leziuni ulcerative ale stomacului și duodenului, o stare de obezitate.

Clasificare și prezentare clinică

Există un număr mare de programe de cercetare pentru studiul sindromului diencefalic, potrivit cărora a fost creată o clasificare a tulburării.

Disfuncția diencefalică este de mai multe tipuri, fiecare dintre care are propriile sale simptome și manifestări:

  1. Sindromul diencefalic cu epilepsie hipotalamică (diencefalică).
  2. Tulburare a naturii vegetativ-viscerale-vasculare. Există încălcări ale sistemului cardiovascular și respirator.
  3. Tulburare de termoreglare. Există o creștere a temperaturii corpului de la subfebril la febril. Cu această formă, apare o stare de frisoane, drojdie musculară, uneori poate apărea hipotermie.
  4. Tulburări neuromusculare. Această formă este însoțită de o slăbiciune crescută sub formă de astenie fizică..
  5. Tulburări neuro-trofice. Această tulburare se caracterizează prin manifestarea unui edem crescut pe fondul slăbiciunii generale, sete, dureri de cap, tremurături de tip frisoane și hipotermie.
  6. Forma neuroendocrină. Această tulburare se manifestă sub formă de hipo- și hiperfuncție a glandei pituitare și a altor glande endocrine.
  7. Tulburări neuropsihiatrice. Există tulburări vegetativ-vasculare, neuroendocrine, metabolice-trofice.
  8. Tulburări metabolice neuroendocrine. Acestea sunt tulburări endocrine în care apar obezitate, pubertate timpurie, dureri de cap, apare oboseală fizică și mentală rapidă, nereguli menstruale și alte perturbări.

Epilepsie diencefalică

Epilepsia diencefalică este un fel de paroxisme vegetative, asemănătoare convulsiilor de epilepsie obișnuită, dar cauzate de tulburări ale hipotalamusului. Pot apărea de la câteva ore la zi..

Această formă a sindromului combină următoarele simptome:

  • cu o zi înainte de apariția unui atac, starea de spirit a unei persoane se poate schimba;
  • apariția unui sentiment crescut de foame;
  • senzația de sete;
  • manifestarea fricii fără cauză;
  • după aproximativ două ore, poate apărea o senzație de frisoane;
  • temperatura corporală crescută;
  • manifestarea transpirației severe;
  • culoarea pielii se poate schimba;
  • apariția urinării și defecării frecvente.

Convulsiile apar de obicei cu convulsii, leșin.

Diagnosticarea nu este ușoară

În timpul diagnosticului polimorf al sindromului diencefalic, poate fi dificil să se examineze pacientul. Pentru a face un diagnostic, se efectuează astfel de studii și se efectuează următoarele teste:

  • desenarea unei curbe de zahăr;
  • termometria are ca rezultat trei locuri;
  • EEG;
  • se face un test de trei zile al lui Zimnitsky.

Glucoza de post se determină cu o încărcătură de zahăr de 100 de grame. În acest caz, indicatorul de glucoză este determinat la fiecare jumătate de oră..

Sunt definite o serie de soiuri ale curbei zahărului:

  • tip hiperglicemic, când valoarea glucozei depășește nivelurile normale;
  • de tip hipoglicemiant, când glucoza este sub nivelurile normale;
  • tip cu două cocoașe, când scăderea glucozei se modifică odată cu o nouă creștere;
  • de tip torpid, atunci când un mic salt al glicemiei se oprește la același nivel.

Termometria se face în trei zone - în două locuri axilare și în rect. Diferite tulburări cu caracter termometric se pot manifesta sub formă de izotermie, când regimul de temperatură în regiunea axilară și în rect este egal, în timp ce regimul de temperatură în rect ar trebui să fie mai mare cu 0,5-1 grade Celsius.

Și, de asemenea, sub formă de hipo- și hipertermie (în zona axilelor, regimul de temperatură este peste sau sub norma), termominfersie, atunci când regimul de temperatură în regiunea rectală este sub regimul de temperatură în zona axilară.

În timpul unui studiu electroencefalografic, pot fi identificate probleme care se referă la structura profundă a creierului.

La prelevarea unui eșantion de trei zile de Zimnitsky, se fac studii care ajută la determinarea nivelului băutului și a cantității de lichid eliberat.

În plus, se face un RMN al creierului, care ajută la determinarea presiunii intracraniene ridicate, precum și a diferitelor consecințe ale leziunilor traumatice, hipoxiei și formațiunilor tumorale..

Se efectuează studii privind nivelul hormonilor din sânge și se determină datele biochimice ale compoziției sanguine, acest lucru este necesar pentru a determina tulburările metabolice endocrine.

O serie de studii sunt obligatorii pentru a determina sindromul cu origine organică:

  • Ecografia glandelor suprarenale;
  • Ecografia glandei tiroide și a organelor interne;
  • RMN și CT ale glandelor suprarenale.

Complex de proceduri medicale

Pentru diagnostic și tratament ulterior, este necesar să contactați următorii specialiști - un endocrinolog, un neurolog și un ginecolog pentru femei.

Selectarea metodelor de tratament pentru fiecare pacient este strict individuală. Scopul principal al tratamentului sindromului diencefalic este corectarea tulburărilor și normalizarea structurilor hipotalamice ale creierului..

La începutul terapiei, factorii etiologici sunt eliminați. Curățarea focarelor infecțioase se face, leziunile traumatice, tumorile sunt tratate.

În caz de intoxicație cu băuturi alcoolice, medicamente, insecticide, pesticide, metale grele, este necesar să se asigure un tratament terapeutic activ de tip detoxifiere, timp în care se fac injecții intravenoase cu Gemodez, tiosulfat de sodiu, glucoză, soluție salină.

Pentru a ameliora exacerbările sindromului simpatic-suprarenalian, este necesar să utilizați Pirroxan, Bellataminal, Eglonil, Grandaxin, antidepresive.

În timpul tulburărilor neuroendocrine, este prescrisă terapia corectivă, în timpul căreia trebuie utilizate medicamente hormonale cu un tip substitutiv, stimulator sau inhibitor. De asemenea, este prescrisă respectarea nutriției dietetice și utilizarea regulatorilor cu metabolismul neurotransmițătorului (bromocriptină, difenină) care durează până la 6 luni.

Pentru a îmbunătăți activitatea creierului, se prescrie utilizarea Piracetam, Cerebrolysin, Cavinton, vitamine B, aminoacizi (Actovegin, Glicină), preparate de calciu.

Datorită faptului că simptomele sindromului hipotalamic pot apărea ca urmare a modificării condițiilor meteorologice, din cauza iritației severe sau a suprasolicitării fizice, este necesar să luați medicamente de tip sedativ, antidepresive, tranchilizante pentru a preveni această tulburare..

În plus, trebuie să evitați stresul, suprasolicitarea nervoasă și să vă odihniți la timp..

Sindromul diencefalic: cauze, semne și manifestări, diagnostic, modul de tratare

Sindromul diencefalic este un complex simptom complex, indicând dezvoltarea unor tulburări grave în organism și manifestate prin semne de tulburări vegetative, trofism și endocrinopatii. Boala se dezvoltă ca urmare a deteriorării structurilor zonei hipotalamo-hipofizare: talamus, hipotalamus, epithalamus, hipofiză. Aceste organe interacționează activ între ele, sunt în strânsă conexiune neuro-umorală și reglează activitatea întregului organism. Odată cu deteriorarea structurilor diencefalice, se dezvoltă un sindrom, manifestat prin semne de disfuncție endocrină și nervoasă.

Hipotalamusul joacă un rol imens în funcționarea întregului organism. Eliberează statine și liberine, care stimulează sau inhibă activitatea celulelor hipofizare producătoare de hormoni. În același timp, secreția de tropine, care își realizează efectul fiziologic prin influențarea sintezei hormonilor glandelor endocrine periferice, scade sau crește. Acționând asupra glandei tiroide, ovarelor și testiculelor, glandelor suprarenale, glanda pituitară reglează activitatea organelor interne. Elementele sistemului hipotalamo-hipofizar există în strânsă interacțiune. Orice defecțiune a acestui sistem afectează instantaneu funcționarea aproape tuturor organelor..

Sindromul hipotalamic se dezvoltă odată cu disfuncția hipotalamusului. La pacienți, greutatea corporală se schimbă, apare cefaleea, starea de spirit se schimbă adesea, se dezvoltă hipertensiune, ciclul menstrual este perturbat, apare sete, modificările libidoului. Pentru prima dată, sindromul se manifestă la adolescenții de 13-15 ani. Cele mai pronunțate semne clinice devin la vârsta de 30-40 de ani. Sindromul se dezvoltă mai des la femei și afectează sănătatea reproductivă a acestora. Pacienții sunt diagnosticați cu infertilitate endocrină, ovare polichistice, patologii perinatale.

Sindromul diencefalic are un cod conform ICD-10 E23.3 și aparține „Disfuncțiilor hipotalamusului, care nu sunt clasificate în altă parte”. Patologia perturbă procesul normal de dezvoltare la copii. Au disfuncție hipotalamică manifestată și prin semne de afectare a glandelor endocrine și a sistemului nervos..

Etiologie

Pot exista un număr mare de motive pentru dezvoltarea simptomelor sindromului diencefalic..

Factori care au un efect negativ asupra activității glandei pituitare și a hipotalamusului:

  • TBI închis,
  • boli vasculare, în care fluxul sanguin scade și se dezvoltă hipoxia cerebrală,
  • procese degenerative-distrofice la nivelul coloanei cervicale,
  • situații stresante și conflictuale, traume, șoc, suprasolicitare psiho-emoțională excesivă,
  • neoplasme din creier - gliom, meningiom, craniofaringiom,
  • intoxicație cronică cu alcool, droguri, nicotină,
  • pericole profesionale - poluarea gazelor, praf, substanțe chimice, toxine, compuși volatili,
  • influența componentelor dăunătoare mediului,
  • înfometarea prelungită a oxigenului, ca în cazul sufocării sau înecului,
  • infecție din focare cronice - carie, amigdalită, sinuzită,
  • infecții virale și bacteriene - gripă, malarie,
  • sarcina,
  • dezechilibru hormonal,
  • pierderi mari de sânge,
  • boli somatice cronice - hipertensiune, ulcer peptic, astm bronșic,
  • traume la naștere la copii, hipoxie intrauterină și malnutriție fetală, patologie a doua jumătate a sarcinii, FPI.

Principalul factor de patogenitate în sindrom este permeabilitatea vasculară crescută. Permite microbilor și toxinelor acestora care circulă în sânge să pătrundă în țesutul cerebral. Pacienții dezvoltă meningoencefalită sau arahnoidită chistică. Consecința leziunilor și infecțiilor este adesea hidropiză a creierului, strângând hipotalamusul din toate părțile. În plus față de deteriorarea organică a regiunii hipotalamice prin neoplasm sau inflamație, o tulburare funcțională a organului este posibilă din cauza endocrinopatiilor sau traumei mentale.

Simptome

Semnele clinice ale bolii sunt foarte diverse și variate. Ele apar imediat după expunerea la un factor etiopatogenetic sau după ceva timp. Polimorfismul simptomelor se explică prin numărul imens de funcții pe care le îndeplinesc structurile regiunii hipotalamo-hipofizare. În primul rând, pacienții au afectat termoreglarea, activitatea organelor vitale și a glandelor endocrine, apa-electrolitul, lipidele și metabolismul proteinelor.

  1. Sindromul neuroendocrin stă la baza acestei boli și se manifestă prin simptome de distrofie adiposogenitală, diabet insipid, disfuncții sexuale, boala Itsenko-Cushing, acromegalie, bulimie, anorexie, nanism hipofizar, obezitate hipotalamică. Pacienții se plâng de cefalee, insomnie, isterie, nervozitate, impotență și nereguli menstruale. Tulburările endocrine se manifestă de obicei prin obezitate, pubertate timpurie, dorință sexuală excesivă sau scăderea libidoului, heterosexualitate.
  2. Forma neuromusculară se manifestă prin disfuncție a sistemului muscular prin tipul diferitelor miopatii, paralizie paroxistică de natură nepermanentă, astenie fizică.
  3. O tulburare a termoreglării se manifestă printr-o modificare a temperaturii corpului - creșterea acesteia până la numere subfebrile și o scădere bruscă, o stare de frisoane, tremurături musculare.
  4. Manifestări vegetativ-vasculare ale sindromului - hiperhidroză, amețeli, cefalee, greață, cardialgie, creșterea și scăderea tensiunii arteriale, palpitații cardiace, dispnee, schimbări de dispoziție de la apatie la furie, performanță scăzută, insomnie, slăbiciune și hipotensiune musculară, activitate instabilă a tractului gastro-intestinal, durere în plexul solar, tulburări emoționale. Crizele vegetativ-vasculare sunt caracteristice acestei forme de patologie. Pentru unii, se întâmplă o dată la 2-3 luni, în timp ce pentru alții, de mai multe ori pe zi..
  5. Sindrom neuro-distrofic cu o încălcare a trofismului pielii - erupții cutanate, mâncărime, peeling, eroziune, ulcere, edem, escare; mucoasa gastrointestinală - eroziune și ulcere sângerante; țesut osos - demineralizare, osteoscleroză.
  6. Epilepsia diencefalică este o altă manifestare a sindromului, ale cărei simptome principale pot fi numite convulsii, în timpul cărora pacientul leșină adesea. Aceste paroxisme sunt similare din punct de vedere clinic cu convulsiile epilepsiei obișnuite, dar au o cauză ușor diferită - disfuncție hipotalamică. Imediat înainte de un atac, starea de spirit a pacientului se schimbă, foamea și setea, frica nerezonabilă, febra cu frisoane, poliuria și defecația abundentă. Atacul se termină prin convulsii și leșin.
  7. Semnele tulburărilor metabolismului sării sunt: ​​osificarea musculară și edemul interstițial.
  8. Sindroamele psihastenice și nevrotice sunt cauzate de slăbiciunea cortexului cerebral și a hipotalamusului și se manifestă prin simptome caracteristice nevrozelor și psihozelor.

Aceste sindroame pot apărea în diferite combinații și determină natura patologiei de bază. Dar întotdeauna la pacienții cu sindrom diencefalic există sete, creșterea sau scăderea poftei de mâncare, tulburări de somn, cefalee, cusături sau dureri în spatele sternului, palpitații, dificultăți de respirație sau sufocare, schimbare în greutate, anxietate și atacuri de panică, tulburări digestive, stare de spirit scăzută, oboseală constantă.

Clasificarea sindromului diencefalic:

  • primar - datorită neuroinfecției sau traumei,
  • secundar - asociat cu tulburări metabolice.,
  • amestecat.

În funcție de severitate, se disting următoarele forme:

  • greu,
  • in medie,
  • uşor.

Prin natura procesului, sindromul este:

  • progresiv;
  • regresiv;
  • recurent.

Copiii cu sindrom cresc anxietatea și activitatea fizică. În ciuda nutriției adecvate și a ratei metabolice bazale crescute, apare o epuizare extremă a pacienților. Simptomele vegetative la copii sunt similare cu cele la adulți. Pielea lor devine roșie, apar transpirații, tahicardie și vărsături. Semnele externe ale patologiei sunt creșterea mare și membrele excesiv de lungi, capul mare, atrofia nervului optic, nistagmus, scăderea acuității vizuale.

Diagnostic

Diagnosticul sindromului diencefalic începe cu studiul plângerilor pacienților, a semnelor clinice de patologie și a anamnezei vieții. În același timp, datele privind bolile infecțioase transferate și TBI merită o atenție specială. Deoarece sindromul se manifestă prin multe simptome diferite, este destul de dificil să-l diagnosticați..

exemplu de copil cu o tumoare mare (astrocitom) în zona diencefalică

  1. Studiul curbei zahărului - test de toleranță la glucoză: determinarea nivelului de glucoză din sânge pe stomacul gol, apoi cu exerciții fizice.
  2. Un test biochimic de sânge poate detecta semne de tulburări metabolice.
  3. Măsurarea temperaturii corpului atât în ​​axile, cât și în rect. Temperatura rectală trebuie să fie cu 1 grad mai mare decât temperatura axilei. În cazul sindromului diencefalic, se dezvoltă hipo- sau hipertermie.
  4. EEG vă permite să detectați deteriorarea structurilor profunde ale creierului.
  5. Studiu de urină conform Zimnitsky - determinarea capacității funcționale a concentrației principale a rinichilor.
  6. Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului - semne ale presiunii intracraniene crescute, consecințe ale traumatismelor, hipoxiei, neoplasmelor.
  7. Determinarea nivelului de hormoni din sânge pentru a detecta tulburările endocrine - LH, prolactină și cortizol.
  8. Tehnici suplimentare - ultrasunete, CT sau RMN ale glandelor suprarenale, tiroidei, organelor pelvine și uterului.
  9. Metodele auxiliare includ studii ale fundului, câmpurilor vizuale, raze X ale craniului și ale glandelor suprarenale.
  10. Ecografia Doppler a vaselor cerebrale.

Activități de vindecare

Endocrinologii, neurochirurgii, neuropatologii și ginecologii sunt angajați în tratamentul sindromului diencefalic. După un diagnostic aprofundat, aceștia selectează una sau alta metodă de tratament individual pentru fiecare pacient..

Tratamentul patologiei este prescris în conformitate cu gradul de tulburări ale proceselor metabolice, nervoase și trofice. Pacienților li se prescrie terapie etiologică, simptomatică și patogenetică. Tratamentul cuprinzător al sindromului vizează normalizarea funcțiilor mecanismelor de reglare centrală, a metabolismului și a ciclului menstrual regulat.

  • Tumorile, chisturile și alte creșteri sunt îndepărtate chirurgical. De asemenea, cu ajutorul operației, sunt eliminate consecințele leziunilor la cap.
  • Tratamentul etiotrop al proceselor infecțioase constă în utilizarea de antibiotice sau sulfonamide.
  • Odată cu creșterea presiunii intracraniene, pacienților li se prescriu agenți de deshidratare - diuretice "Furosemid", "Lasix".
  • Reglarea tonusului sistemului nervos autonom se efectuează cu ajutorul agenților vegetotropi - clorură de calciu, vitamina B1, "difenhidramină", ​​"Novocaină", ​​"efedrină".
  • Pentru a îmbunătăți activitatea bioelectrică a creierului, utilizați „carbamazepină” sau „difenină”.
  • Angioprotectori care îmbunătățesc circulația cerebrală - „Vinpocetină”, „Cerebrolizină”, „Piracetam”.
  • Agenții fortificatori cresc activitatea sistemului nervos simpatic - preparate de calciu, antioxidanți, complexe de vitamine.
  • Pentru a suprima activitatea simpatică, se utilizează antipsihotice, antispastice, blocante ganglionare "Pentamin", "Benzohexonium".
  • Terapia de substituție hormonală a sindromului - "Sinestrol", "Premarin", "Progesteron", "Testoviron", "Andriol".
  • Detoxifiere - "Gemodez", "Tiosulfat de sodiu", "Ringer", glucoză, soluție salină.
  • Antidepresive pentru ameliorarea exacerbărilor sindromului - "Pirroxan", "Grandaxin" și neuroleptice - "Fenothiazine", "Sonapax".
  • Antihistaminice - "Difenhidramina", "Suprastin".
  • Terapie cu raze X pentru regiunea hipotalamică - 6-8 ședințe.

Experții recomandă ca pacienții să urmeze o dietă și un regim zilnic, să normalizeze somnul, să se odihnească complet, să evite stresul, conflictele și tensiunea nervoasă și să igienizeze focarele de infecție. Li se prescriu sesiuni psihoterapeutice și auto-antrenament. Acupunctura, balneoterapia, gimnastica de remediere, fizioterapia - electroforeza calciului, galvanizarea zonei gulerului au un efect pozitiv în perioada de recuperare.

Prevenirea și prognosticul

Prognosticul sindromului diencefalic este ambiguu. Depinde de caracteristicile patologiei care a devenit cauza sa principală. Modificările persistente și ireversibile ale regiunii hipotalamo-hipofizare nu pot fi eliminate prin terapia conservatoare. În majoritatea cazurilor, vă permite doar să reduceți manifestările negative ale sindromului. Cursul patologiei este persistent, recurent. Restaurarea funcțiilor endocrine la femei și bărbați durează în medie un an. Sindromul diencefalic cauzat de tumori sau tulburări neurotrofice grave are, de asemenea, un prognostic slab. În alte cazuri, există o stare constantă a procesului sau o îmbunătățire lentă..

Se eliberează un certificat de incapacitate de muncă pentru persoanele cu această boală timp de 2-3 săptămâni, timp în care se efectuează tratament internat sau terapie intensivă în ambulatoriu.

Recomandări clinice ale specialiștilor:

  1. observare constantă de către endocrinologul curent,
  2. implementarea tuturor recomandărilor sale,
  3. primind îngrijiri de susținere,
  4. respectarea regimului de muncă și odihnă,
  5. somn plin,
  6. nutriție echilibrată, normalizarea greutății corporale,
  7. activitate fizică optimă,
  8. igienizarea în timp util a focarelor de infecție,
  9. creșterea rezistenței generale a corpului,
  10. utilizarea preventivă a sedativelor și tranchilizantelor.

Sindromul diencefalic este o tulburare gravă la nivelul întregului corp. Această patologie este tratată de specialiști în domeniul endocrinologiei, legând-o de tulburările hormonale hipotalamo-hipofizare. Terapia complexă vă permite să eliminați diferite simptome ale bolii, să activați sistemul nervos și imunitar și să restabiliți funcționarea glandelor endocrine. Dacă sindromul nu este tratat corect și în timp util, va duce la dizabilitatea pacienților..

MedGlav.com

Anuarul medical al bolilor

Sindromul diencefalic.


SINDROM DIENFAL (hipotalamic).


Sindromul diencefalic este un complex de simptome care rezultă din afectarea regiunii hipotalamo-hipofizare, a cărei imagine constă în tulburări metabolice-endocrine-trofice.

Hipotalamusul este de obicei împărțit în trei secțiuni:

  • față, mijloc și spate.

Secțiunea anterioară reglează funcțiile sistemului nervos parasimpatic, spate simpatic, mijloc - funcții endocrine și trofice.

Există o legătură nervoasă și umorală intimă între hipotalamus și glanda pituitară. O serie de hormoni se formează în nucleele hipotalamusului, acumulându-se apoi în glanda pituitară (neurocrinia). Hipotalamusul produce factori care controlează secreția hormonilor tropici hipofizari (factori de eliberare și inhibitori). Hipotalamusul este o verigă cheie în sistemul limbic-reticular - un mecanism cerebral integrativ care oferă forme holistice de activitate de organizare.

Motivele.

Întreruperea activității normale a hipotalamusului poate fi cauzată de mulți factori patologici..

  • Creșterea permeabilității vasculare în această zonă contribuie la transferul de toxine și viruși care circulă în sânge către creier.
  • Sindromul diencefalic se observă și în tumorile din regiunea hipotalamică (craniofaringiom, meningiom bazal, glioame subcorticale, pinealom).
  • Traumele mentale cronice și dizabilitatea constituțională sunt esențiale.

Astfel, boala hipotalamică se poate baza nu numai pe afectarea structurală anatomică a nucleilor hipotalamusului (encefalită, tumoare etc.), ci și pe tulburări funcționale ale activității sale. De fapt, leziunile organice ale regiunii hipotalamice constituie doar un grup foarte mic de sindroame hipotalamice.

Clinica.

Tabloul clinic este polimorf, ceea ce se explică prin varietatea funcțiilor reglementate de această parte a creierului.
Cea mai naturală afectare a hipotalamusului se manifestă în următoarele:

  • încălcarea activității organelor interne și a sistemului vascular;
  • tulburare de termoreglare,
  • încălcarea metabolismului apei, mineralelor, grăsimilor și proteinelor;
  • disfuncție a glandelor endocrine,
  • tulburări de somn și veghe.

O combinație diferită a acestor disfuncții determină natura specifică a manifestărilor clinice..
Setea este deosebit de tipică, modificarea poftei de mâncare (bulimie sau anorexie), somnolență.

Una dintre cele mai strălucitoare și mai frecvente este sindrom neuroendocrin. Se bazează pe disfuncții endocrine, de obicei pluriglandulare, combinate cu tulburări autonome.
Acest grup include următoarele forme clinice descrise:

  • Sindromul Itsenko-Cushing,
  • distrofia adiposogenitală,
  • diabet insipid,
  • secreție inadecvată a factorului antidiuretic („intoxicație cu apă”),
  • disfuncție a glandelor sexuale (menopauză timpurie, impotență),
  • obezitate mixtă,
  • edem idiopatic - sindrom Parkhoia,
  • sindroame irositoare severe (cașexie Simmonds).
  • sindromul persistent de lactoree-amenoree (SPLA) este de obicei asociat cu microprolactinom hipofizar, dar poate (mai rar) să apară cu disfuncție hipotalamică.

În unele cazuri, sindromul diencefalic se manifestă prin starea de veghe afectată (somnolență în timpul zilei), febră constantă de grad scăzut și atacuri hipertermice. De regulă, se remarcă fenomene astenoneurotice care însoțesc tulburări vegetative, endocrine și trofice..
Simptomele neurologice anormale în sindromul diencefalic, de regulă, sunt absente sau sunt prezentate doar de semne ușoare împrăștiate.

Diagnostic diferentiat.

Cu excepția blocurilor clasice ale leziunii diencefalice (diabet insipid, cașexie, degenerescență adiposogenitală, secreție inadecvată a hormonului antidiuretic), diagnosticul sindromului hipotalamic necesită o diferențiere atentă de complexul incomparabil mai frecvent. tulburări psiho-negative.

Subestimarea acestei circumstanțe a condus în trecut la o interpretare largă nejustificată a tuturor tulburărilor autonome și endocrine neclare ca „diencefaloze”..

Trebuie subliniat faptul că diagnosticul sindromului hipotalamic ar trebui să se bazeze în primul rând pe o analiză clinică a situației. Acest diagnostic necesită prezența obligatorie a tulburărilor metabolice și endocrine. Este întotdeauna necesar să se excludă patologia primară a glandelor endocrine. Ar trebui să se stipuleze în mod special că indicațiile leziunilor din regiunea diencefalică, care nu sunt neobișnuite în descrierea EEG, de regulă, nu contează în decodarea adevăratei localizări a leziunii cerebrale (singurele excepții sunt tumorile din regiunea sellar).

TRATAMENT.

  • Terapie patogenetică tulburările de neuroexchange-endocrine constau în substituirea hormonilor, reglarea mediului motivațional, terapia comportamentală sub forma organizării unui regim motor, a mânca și a bea.
  • Practic tuturor pacienților li se prezintă tehnici medicamente psihotrope(antidepresive, tranchilizante, antipsihotice), care, pe de o parte, compensează tulburările psihovegetative și, pe de altă parte, contribuie la normalizarea anomaliilor neuroendocrine.
  • Dacă există o tumoare, operație.

Sindromul diencefalic (hipotalamic): diagnostic și tratament

Sindromul diencefalic apare cu diferite leziuni ale hipotalamusului - una dintre părțile diencefalului uman. Deoarece hipotalamusul este principalul organ care reglează activitatea sistemului nervos autonom și îndeplinește o serie de funcții, boala se caracterizează prin multe simptome diverse. În acest sens, diagnosticul primar al patologiei este dificil și necesită un număr mare de studii diferite..

  • 1. Esența sindromului și principalele simptome
  • 2. Diagnostic
  • 3. Motivele dezvoltării bolii
  • 4. Manifestări ale sindromului la pubertate
  • 5. Tratament
    • 5.1. Remediile populare

Sindromul diencefalic (hipotalamic) este o disfuncție a hipotalamusului, care se dezvoltă atunci când este afectat de diferite efecte adverse și se manifestă într-o serie de patologii de natură endocrină, metabolică, vegetativă.

Anatomic, hipotalamusul este împărțit în trei secțiuni: anterioară, mijlocie și posterioară. Fiecare dintre ele își îndeplinește propriile funcții:

  • partea din față este responsabilă de reglarea sistemului nervos parasimpatic;
  • posterior - sistemul nervos simpatic;
  • medie - pentru îndeplinirea funcțiilor endocrine și trofice.

Hipotalamusul în activitatea sa este foarte strâns legat de glanda pituitară, efectuând interacțiuni active nervoase și umorale. O anumită cantitate de hormoni formați în nucleele hipotalamusului se acumulează apoi în celulele glandei pituitare (neurocrinia). Prin urmare, disfuncția hipotalamică este adesea combinată cu disfuncția hipofizară..

Înfrângerea hipotalamusului perturbă reglarea activității vitale a întregului organism și, în acest sens, se observă o gamă largă de simptome ale sindromului diencefalic:

  1. 1. Tulburările apetitului implică modificări ale comportamentului alimentar (bulimie sau anorexie) și ale greutății corporale, în principal în direcția creșterii. Se dezvoltă obezitatea sau epuizarea. Apare din cauza dereglării foamei și a sațietății.
  2. 2. Durerile de cap și durerile cardiace, hipertensiunea arterială, spasmele vasculare, transpirația, febra slabă, schimbările de dispoziție, activitatea instabilă a sistemului digestiv, somnolență sau insomnie, dificultăți de respirație se manifestă în tipul vegetativ-vascular al sindromului. Regiunea diencefalică joacă un rol major în reglarea autonomă, prin urmare, frecvența cardiacă este perturbată, o schimbare patologică a îngustării funcționale și a expansiunii vaselor de sânge.
  3. 3. Iregularități menstruale, creșterea sau scăderea libidoului, menopauză precoce, impotență sunt cauzate de disfuncții endocrine în combinație cu tulburări autonome.
  4. 4. Creșterea setei, se dezvoltă ca urmare a dereglării producției de vasopresină și este un semn al dezvoltării diabetului insipid.
  5. 5. Tulburările pielii trofice (mâncărime, uscăciune, neurodermatită, ulcere, escare), os (scleroză, înmuiere a țesutului osos), tulburări musculare (osificare musculară, edem intramuscular) și leziuni ale organelor interne (ulcerații și sângerări ale tractului digestiv) se manifestă în tipul de sindrom neurodistrofic.
  6. 6. Manifestările asteno-nevrotice (iritabilitate, apatie, depresie) pot fi prezente în orice tip de dezvoltare a sindromului.
  7. 7. Epilepsia diencefalică. Acest tip se caracterizează prin convulsii specifice similare cu convulsiile epileptice: cu convulsii tonice și pierderea cunoștinței la pacienți.

Sindromul diencefalic este mai des diagnosticat la fete și femei în adolescență (13-15 ani) și perioada de reproducere (20-40 de ani). Datorită simptomelor extinse caracteristice multor alte boli ale sistemului nervos, endocrin și cardiovascular, diagnosticul diferențial al sindromului diencefalic este adesea foarte dificil și necesită o examinare cuprinzătoare și cuprinzătoare. Măsurile de diagnostic pot include următoarele proceduri:

  1. 1. Desenarea unei curbe de zahăr. Nivelul de glucoză este determinat pe stomacul gol cu ​​o încărcătură de zahăr de 100 g la fiecare 30 de minute. Curba zahărului diferă în tipuri: hiperglicemiant cu exces de niveluri normale de glucoză în sânge; hipoglicemiant cu scăderea nivelului de glucoză sub normal; cu două cocoașe, unde o scădere a nivelului de glucoză alternează cu o creștere; torpidă cu un ușor exces de normă, rămânând la același nivel.
  2. 2. Termometrie - efectuată simultan în două axile și rect. Într-o stare normală, temperatura din rect este cu 0,5-1 grade mai mare decât în ​​axile, cu patologie există temperaturi egale (izotermie), hipotermie (scădere) și hipertermie (creștere) a temperaturii în axile, inversiune termică - temperatura din rect mai jos decât în ​​axile.
  3. 3. Electroencefalograma relevă patologii ale structurii profunde a creierului.
  4. 4. Analiza urinei conform lui Zimnitsky. Se efectuează în termen de trei zile, permițându-vă să măsurați volumul de lichid băut și excretat în timpul urinării.
  5. 5. RMN al creierului - vă permite să măsurați presiunea intracraniană, să identificați consecințele leziunilor cranio-cerebrale, foametei de oxigen a creierului, formațiunilor tumorale.
  6. 6. RMN și ultrasunete ale glandelor suprarenale pentru a determina starea funcțională a organului.
  7. 7. Ecografia glandei tiroide și a organelor interne în același scop.
  8. 8. Parametrii biochimici ai sângelui și nivelurile de hormoni din sânge pentru a determina tulburările endocrine și metabolice.

Tulburările în funcționarea normală a hipotalamusului pot fi cauzate de o varietate de motive și factori care provoacă dezvoltarea bolii. Acestea includ:

  • tumori ale părților creierului adiacente hipotalamusului și exercită presiune asupra acestuia;
  • traumatism cerebral traumatic cu afectarea hipotalamusului;
  • neurointoxicare - un tip special de intoxicație, în care există deteriorarea și moartea celulelor din diferite părți ale creierului, datorită efectelor diferitelor substanțe toxice: alcool, droguri (inclusiv abuzul de substanțe), substanțe toxice industriale, produse chimice de uz casnic etc;
  • tulburări de natură vasculară - accident vascular cerebral, osteocondroză a coloanei cervicale;
  • infecții virale și bacteriene care afectează negativ celulele creierului - gripă, malarie, amigdalită cronică, reumatism;
  • factori psihogeni - șocuri puternice de stres, stres intelectual excesiv;
  • perturbări hormonale și modificări în timpul sarcinii;
  • boli cronice însoțite de tulburări autonome - astm bronșic, hipertensiune arterială, ulcer gastric și ulcer duodenal, obezitate;
  • insuficiență funcțională congenitală a hipotalamusului.

Boala în adolescență se manifestă prin accelerarea sau întârzierea pubertății copilului. Acest lucru se datorează încălcării producției de hormoni de către hipotalamus și, în consecință, unei tulburări metabolice în organism. Foarte des, obezitatea este prezentă printre simptome - greutatea corporală a unui adolescent poate depăși norma cu până la 200%, iar grăsimea se depune în locuri caracteristice (umeri, spate, fese). Epuizarea, până la distrofie, este mult mai puțin frecventă. Acest lucru, după cum sa menționat deja, se explică prin deformarea comportamentului alimentar - bulimia (lacomie) și anorexia (lipsa poftei de mâncare și foamea)

Tulburările endocrine se manifestă printr-o creștere a toleranței la zahăr (stare pre-diabetică), pubertate accelerată (mai tipică pentru bărbații tineri), ginecomastie unilaterală sau bilaterală la băieți, nereguli menstruale la fete.

Tulburările psiho-neurologice și vegetativ-vasculare se manifestă ca o schimbare a comportamentului, de la emoționalitate crescută la depresie extremă (autoizolare, lacrimă, iritabilitate, excitabilitate excesivă), vizual palid, umed și rece la atingerea pielii, ceea ce se explică prin deteriorarea termoreglării, slăbiciune generală și pană.

Tratamentul sindromului diencefalic, în funcție de manifestările clinice, se efectuează într-un spital de către un neurolog, endocrinolog, ginecolog și implică o abordare integrată. Principalul lucru în terapie este eliminarea cauzelor bolii, ameliorarea complicațiilor și normalizarea proceselor metabolice și trofice în corpul pacientului. Pentru a atinge aceste obiective, sunt utilizate următoarele tehnici terapeutice:

  1. 1. Terapie antivirală și antibacteriană pentru igienizarea focarelor de infecție în hipotalamus.
  2. 2. Intervenție chirurgicală și tratament conservator care vizează îndepărtarea tumorilor și corectarea consecințelor leziunilor cerebrale.
  3. 3. Măsuri de detoxifiere. Se efectuează cu neurointoxicare. Destinat celei mai rapide și mai complete îndepărtări a substanței toxice din organism: injectarea prin picurare a soluțiilor saline, tiosulfat de sodiu, glucoză, soluție salină etc..
  4. 4. Terapia hormonală este utilizată pentru tulburările neuroendocrine. Se efectuează prin inhibarea sau stimularea medicamentelor hormonale, precum și prin efectuarea unei funcții de înlocuire. Selectarea medicamentelor este posibilă numai de către un specialist înalt calificat după o examinare completă. În plus, este prescrisă o dietă specială, stimulente ale receptorilor dopaminei (bromocriptină), relaxante musculare (fenitoină), agenți de reducere a zahărului (metamorfină).
  5. 5. Terapia generală de întărire. Conține preparate pentru îmbunătățirea circulației cerebrale (piracetam, vinpocetină), vitamine B, aminoacizi (glicină, Actovegin), preparate de calciu.
  6. 6. Anorexanții - medicamente care reduc pofta de mâncare, sunt prescrise împreună cu dietoterapia pentru scăderea în greutate.
  7. 7. Adrenoblocante, antipsihotice, anxiolitice (Pirroxan, fenobarbital, alcaloizi din belladonă, fulpiridă, nofisopam). Prescris pentru combaterea crizelor simpato-suprarenale, au efecte hipotensive, anti-retragere, sedative.
  8. 8. Antidepresive (tianeptină, amitriptilină, mianserină etc.). Folosit pentru simptome psiho-neurologice.
  9. 9. Proceduri de fizioterapie. Balneoterapia, electroforeza cu vitamina B1, reflexoterapia, gulerul galvanic conform Shcherbak sunt considerate eficiente.
  10. 10. Gimnastică de remediere, mers pe jos, somn și odihnă.

În plus față de metodele tradiționale, ca tehnică auxiliară, puteți utiliza tratamentul manifestărilor sindromului diencefalic cu remedii populare:

  1. 1. Pentru a reduce pofta de mâncare și a reduce greutatea, se folosește un decoct de rădăcină de brusture (brusture) cu o rată de 1 lingură. o lingură de rădăcini uscate zdrobite în 300 ml de apă. Se fierbe timp de 15 minute, se răcește, se strecoară, se ia 1 lingură. lingură de 5 ori pe zi între mese.
  2. 2. Pentru a reduce zahărul din sânge, utilizați un decoct de frunze de afine cu o rată de 1 lingură. o lingură de frunze în 400 ml apă. Se toarnă frunzele cu apă clocotită, se fierbe timp de 5 minute, se iau 100 ml de 2 ori pe zi cu 20 de minute înainte de mese.
  3. 3. Pentru scăderea tensiunii arteriale, se folosește o taxă medicamentoasă la o rată de: 4 părți de măceș, 4 părți de păducel roșu-sânge, trei părți de fruct negru, 2 părți de semințe de mărar. 3 linguri. lingura amestecul se toarnă 1000 ml apă clocotită, se fierbe timp de 3 minute, se răcește, se strecoară, se iau 200 ml bulion de 3 ori pe zi. Nu este un substitut adecvat pentru medicamentele antihipertensive prescrise de un medic.
  4. 4. Ca sedativ, puteți prepara și bea ceai din mentă și balsam de lămâie de două ori pe zi..

Sindromul diencefalic este o boală destul de gravă caracterizată prin numeroase simptome și complicații. Cu toate acestea, cu un tratament adecvat prescris în timp util și sub rezerva respectării de către pacient a tuturor prescripțiilor medicale, majoritatea manifestărilor adverse pot fi reduse la minimum și pot trăi o viață normală și plină..

Sindromul diencefalic: cauze, simptome, metode de diagnostic

Sindromul diencefalic este un complex de manifestări clinice. Se formează ca urmare a leziunilor, în imaginea cărora există tulburări endocrine vegetativ-trofice. Cu alte cuvinte, există o încălcare a sistemului hipotalamo-hipofizar. În continuare, vom lua în considerare această patologie în detaliu..

Sistem hipotalamo-hipofizar: informații generale

În cadrul acestei structuri, se stabilește o strânsă conexiune umorală și nervoasă între elementele principale. Se obișnuiește să se distingă trei părți în hipotalamus: secțiunile posterioare, medii și anterioare. Acesta din urmă este implicat în reglarea sistemului nervos parasimpatic. Cel din mijloc oferă control asupra funcțiilor trofice și endocrine. Sarcinile secțiunii posterioare includ reglarea sistemului nervos simpatic. Unii steroizi sunt produși în nucleele hipotalamusului, care sunt apoi concentrate în glanda pituitară. În acest sens, înfrângerea unui departament duce, de regulă, la daune în altul. Astfel, sistemul hipotalamo-hipofizar acționează ca o structură, ale cărei elemente există în strânsă interacțiune.

Conexiunea creierului

O caracteristică a vascularizației hipotalamusului este intensitatea aportului de sânge capilar. Depășește semnificativ viteza în alte părți ale creierului. Datorită vascularizației, crește permeabilitatea vasculară. Aceasta, la rândul său, asigură transferul diferiților compuși umorali din sânge în creier, care semnalează starea corpului. Hipotalamusul este strâns asociat cu cortexul cerebral, formarea reticulară și formațiunile subcorticale. Hipotalamusul este implicat în reglarea proceselor umorale și endocrine. La rândul lor, aceștia asigură adaptarea corpului la condițiile în continuă schimbare ale mediului intern și extern. Rolul sistemului hipotalamo-hipofizar în organism este de o importanță vitală. Această structură este o verigă importantă, un element cheie al organizării limbic-reticulare a mecanismului integrator cerebral. Asigură integritatea activității de modelare.

Întreruperea activității

Sindromul diencefalic este o consecință a acțiunii factorilor patogeni. Una dintre ele este permeabilitatea vasculară crescută. Favorizează intrarea în creier a virusurilor și toxinelor prezente și care circulă în sânge. Trauma capului închisă este, de asemenea, importantă. Când coloana de fluid este deplasată, pereții celui de-al treilea ventricul sunt răniți, al căror ependim acoperă nucleele. Sindromul diencefalic este, de asemenea, observat cu afectarea tumorii. Poate fi pinealom, gliom subcortical, meningeom bazal, craniofaringiom. Sindromul diencefalic poate fi o consecință a patologiilor persistente ale organelor interne și a tulburărilor endocrine. Trauma mentală, alături de alți factori provocatori, are, de asemenea, o anumită valoare. Toate acestea sugerează că sindromul diencefalic se bazează nu numai pe leziuni structurale și anatomice, ci și pe tulburări funcționale..

Tablou clinic

Sindromul diencefalic, ale cărui simptome sunt extrem de polimorfe, se poate manifesta imediat sau după o perioadă lungă de timp după expunerea patogenă. Se remarcă cea mai naturală tulburare în activitatea structurii vasculare și a organelor interne, termoreglare, procese metabolice (proteine, minerale, apă, grăsimi). Există disfuncții ale glandelor intrasecretorii, un eșec în veghe și somn. O combinație variată a acestor tulburări determină una sau alta natură a tabloului clinic. Manifestările tipice includ sete, cefalee, modificări ale apetitului (anorexie sau bulimie), dificultăți de respirație, insomnie sau somnolență, palpitații.

Clasificare

Patologia poate fi primară sau secundară. Un tip sau altul este determinat în conformitate cu cauzele sindromului. Neuroinfecțiile și traumele acționează ca factori provocatori ai bolii primare. Tipul secundar de patologie este cauzat de o tulburare a proceselor metabolice. Obezitatea mărturisește acest lucru. Există, de asemenea, o clasificare după severitate: severă, moderată, ușoară. În conformitate cu care simptomul clinic predomină în cursul patologiei, sindromul diencefalic se distinge cu:

  • obezitate;
  • tulburări neuroendocrine;
  • semne de hipercortizolism;
  • tulburări neurocirculatorii.

Tipul neuroendocrin

Această categorie este considerată cea mai comună formă de patologie. De obicei se bazează pe disfuncție pluriglandulară, care este combinată cu tulburări autonome. Acest grup include o serie de forme clinice conturate, în special:

  • distrofia adipo-genitală,
  • Sindromul Itsenko-Cushing,
  • diabet insipid,
  • disfuncție a glandelor sexuale (impotență, menopauză timpurie).

Tulburări vegeto-vasculare

Tabloul clinic în acest caz include simptome precum:

  • excitabilitate vasculară mare (instabilitate a tensiunii arteriale, tendință la palpitații),
  • transpirație excesivă,
  • spasme în vasele periferice, cerebrale și cardiace.

Există, de asemenea, o instabilitate în activitatea sistemului digestiv. Pentru acest tip de sindrom diencefalic sunt caracteristice și paroxismele periodice vegetativ-vasculare. Crizele se pot întâmpla. La unii pacienți, acestea sunt rare (o dată la câteva luni), la alții, sunt frecvente (de mai multe ori pe zi). De obicei, această formă se caracterizează prin tulburări emoționale severe..

Formă neurodistrofică

Este relativ rar. Tabloul clinic include:

  • Tulburări trofice ale pielii și ale mușchilor (escare, neurodermatită, uscăciune și mâncărime).
  • Leziuni ale organelor interne (sângerări și ulcere de-a lungul tractului gastro-intestinal).
  • Afectare osoasă (scleroză, osteomalacie).

Se observă tulburări în metabolismul sării. Ca urmare a acestuia, în unele cazuri, există o osificare a mușchilor, edem interstițial. În unele cazuri, se constată tulburări de somn și veghe, stare subfebrilă constantă, însoțită de atacuri hipertermice. Există și fenomene de natură astenico-nevrotică. Acestea însoțesc tulburări trofice, endocrine și autonome. Tabloul clinic neurologic este prezentat ca semne ușoare împrăștiate.

Sindromul diencefalic: diagnostic

Pe fondul patologiei, se constată o modificare a unui număr de parametri sanguini. Detectarea bolii se efectuează prin determinarea principalilor hormoni din ser. Studiul ritmurilor circadiene ale sintezei LH, prolactinei și cortizolului este o analiză obligatorie la examinarea sindromului diencefalic. Tratamentul patologiei este prescris în conformitate cu gradul de tulburări metabolice. Lista studiilor obligatorii include, de asemenea, determinarea concentrației serice de glucoză, un test de toleranță la aceasta și o analiză cu încărcătura alimentară. O mare importanță pentru diagnostic este nivelul de metaboliți pentru hormonii sexuali din urina zilnică la un pacient în adolescență.

Activități terapeutice

Sarcina principală a tratamentului este stabilizarea proceselor metabolice, restabilirea mecanismelor implicate în reglarea activității sistemului reproductiv și formarea ciclului ovarian-menstrual la fete. Cele mai semnificative etape ale expunerii non-medicamentoase sunt considerate a fi normalizarea somnului și starea de veghe, igienizarea tuturor focarelor cronice infecțioase și normalizarea greutății corporale. Cu patologie, sunt indicate fizioterapia, balneoterapia și reflexoterapia. Pentru a elimina cauzele bolii, intervenția chirurgicală este utilizată pentru a elimina tumorile. Se prescrie și terapia rațională infecțioasă, se elimină consecințele leziunilor, se efectuează efectul asupra organelor viscerale și endocrine afectate inițial. Ca tratament patogenetic, se utilizează agenți vegetotropi care reduc sau cresc tonusul în diviziunea parasimpatică sau simpatică a sistemului autonom nervos. Acid ascorbic prescris, vitamina B1, preparate de calciu, antispastice, blocante pentru ganglioni (medicamente "Pentamin", "Benzohexonium", "Pachikarpin").